Lignes directrices relatives à l’aide financière pour les Canadiens victimes d'actes criminels à l'étranger

Septembre 2017

Table des matières

1. Aperçu

La Stratégie fédérale d'aide aux victimes regroupe tous les efforts du gouvernement fédéral en matière d'aide aux victimes d'actes criminels en vue d'atteindre un objectif unique : améliorer l'accès à la justice pour les victimes et les survivants d'actes criminels.

Grâce au Fonds d'aide aux victimes, une composante de la Stratégie fédérale d'aide aux victimes, les citoyens canadiens qui ont été victimes de crimes graves avec violence dans un autre pays sont admissibles à une aide financière pour des situations de contrainte excessive lorsqu'aucune autre source d'aide financière n'est disponible.

Tout citoyen canadien peut présenter une demande d'aide financière :

  • S'il est victime d'un crime grave et avec violence dans un pays étranger, notamment d'une tentative d'homicide, d'une agression sexuelle, de voies de fait graves ou d'une infraction grave avec violence contre la personne, également envers un enfant;
  • S'il est membre de la famille d'une victime canadienne d'homicide ou d'une victime canadienne malade ou frappée d'incapacité en raison de crimes qu'elle a subis dans un pays étranger;
  • Dans le cas où la victime est un enfant de moins de 18 ans qui est décédé ou frappé d'une incapacité en raison de crimes subis, s'il est un parent ou la personne aux soins de laquelle l'enfant est confié ou qui en a la charge.

2. Définitions

Aux fins de l'aide financière offerte par le volet Canadiens victimes d'actes criminels à l'étranger du Fonds d'aide aux victimes, les définitions suivantes s'appliquent :

Victime :
une personne qui, pendant un séjour dans un pays autre que le Canada, souffre de problèmes physiques ou émotifs à la suite de la perpétration d'un crime grave avec violence, tel que défini dans le présent document. Remarque : en règle générale, être témoin d'un crime avec violence n'est pas une condition suffisante pour être admissible à l'aide financière, sauf dans les cas où il existe des preuves médicales que le fait d'avoir été témoin d'un crime a eu un effet traumatique important sur le témoin.
Demandeur :
une personne qui présente une demande d'aide financière prévue par le volet Canadiens victimes d'actes criminels à l'étranger du Fonds d'aide aux victimes au nom d'une victime ou d'une personne dépendante.
Personne de confiance :
une personne qui, à la demande d'une victime, est présente auprès de la victime pour lui offrir du soutien affectif et physique dans le cadre d'une audience préliminaire ou d'un procès criminel pour crime grave avec violence pour lequel la victime reçoit de l'aide financière. Dans certaines circonstances, le programme d'aide aux citoyens canadiens victimes d'actes criminels à l'étranger peut aussi couvrir les dépenses engagées par une personne de confiance pour accompagner la victime à la suite d'une infraction criminelle (p. ex. lorsqu'il s'agit d'enfants, de victimes souffrant d'une incapacité mentale ou physique ou de victimes vulnérables qui ont été traumatisées par leur victimisation).
Crime grave avec violence :
Les catégories suivantes sont présentées pour indiquer ce qui serait considéré comme un « crime grave avec violence » si celui ci avait été perpétré au Canada : :
  • Homicide - comprend les meurtres au premier et au deuxième degré, les homicides involontaires, les infanticides et les cas de négligence criminelle causant la mort;
  • Agression sexuelle - toute activité sexuelle non consentie, y compris le viol ainsi que les infractions sexuelles contre les enfants comme la pornographie juvénile, le leurre d'enfant, la prostitution enfantine et autres formes d'exploitation sexuelle des enfants;
  • Voies de fait graves - agression qui blesse, mutile ou défigure la victime ou met sa vie en danger;
  • Autres infractions graves contre la personne perpétrées avec violence, y compris contre les enfants - comprennent les voies de fait causant des lésions corporelles, les agressions armées, les enlèvements, les prises d'otage, la traite de personnes et le mariage forcé.

3. Admissibilité à l'aide financière

Pour que le ministère de la Justice puisse de manière appropriée évaluer le bien fondé de la demande et déterminer l'admissibilité à l'aide financière, les éléments suivants doivent être pris en compte :

3.1 Contrainte excessive et aucune autre source d'aide financière

La victime ou le demandeur doit éprouver des difficultés inhabituelles ou extrêmes en raison du crime subi et ne doit pas avoir d'autre source d'aide financière pour assumer les coûts liés à la victimisation. La victime ou le demandeur doit certifier que ses dépenses ne seront pas couvertes par :

  • une assurance;
  • des activités de financement, y compris des campagnes menées sur des médias sociaux;
  • une indemnisation ou les services offerts par le pays où le crime a été perpétré;
  • le gouvernement de la province ou du territoire de résidence après le retour au pays.

3.2 Crime grave avec violence

La victime ou le demandeur doit démontrer qu'un crime grave avec violence, tel que défini dans le présent document, a été perpétré contre elle ou la victime dans un pays étranger. Par souci de clarté, ceci comprend la violence commise dans le contexte d'une attaque terroriste ou par un partenaire intime.

3.3 Exclusions

Parmi les infractions exclues figurent les voies de fait simples (p. ex. les torts de nature passagère ou sans importance) et les infractions contre les biens (p. ex. le vol) lorsqu'il n'y a pas eu d'infraction grave avec violence contre la personne.

Les victimes ne sont pas admissibles à l'aide financière si elles ont elles-mêmes participé à une activité criminelle ayant entraîné leur victimisation (p. ex. participation à la perpétration d'un crime au cours duquel la personne est blessée ou personne souffrant d'une blessure subie à la suite d'une agression qu'elle a provoquée en ayant recours à la violence).

Être le témoin d'un crime avec violence n'est généralement pas une condition suffisante pour avoir droit à l'aide financière. Peuvent faire exception les cas où il existe des preuves médicales qu'une infraction grave a eu un effet traumatique important sur le demandeur (p. ex. s'il a été témoin d'une attaque terroriste ou d'un crime particulièrement violent).

3.4 Délais de prescription

Les demandes d'aide financière seront examinées si elles sont soumises dans les deux ans suivant la perpétration de l'acte criminel. Des délais supplémentaires peuvent être accordés dans des circonstances exceptionnelles lorsque la victime est en mesure de démontrer qu'elle n'a pas pu présenter une demande plus tôt pour des raisons indépendantes de sa volonté.

3.5 Citoyenneté/résidence

La victime ou le demandeur doit avoir la citoyenneté canadienne au moment où le crime a été commis. Les victimes ou les demandeurs possédant une double citoyenneté sont également admissibles. Tous les demandeurs doivent satisfaire aux exigences de citoyenneté suivantes pour être admissibles à l'aide financière.

  • Les victimes ou les demandeurs résidant dans un autre pays pour une période de plus de deux ans au moment où le crime a été commis ne sont pas admissibles à l'aide financière, sauf s'ils peuvent prouver :
    • qu'ils sont inscrits dans un établissement ou un programme d'enseignement à temps plein ou à temps partiel;
    • qu'ils possèdent un permis de travail temporaire valide;
    • qu'ils maintiennent une résidence au Canada et qu'ils ont l'intention de revenir au Canada dans les six mois suivant la perpétration du crime.

4. Dépenses

4.1 Dépenses admissibles

Les dépenses suivantes sont admissibles si elles ne sont pas déjà couvertes par une assurance souscrite par l'entremise d'un employeur, une assurance maladie ou voyage de la victime ou du demandeur, des fonds recueillis au moyen d'une campagne de socio-financement ou d'un autre type de campagne, ou si elles ne sont pas couvertes par des services aux victimes ou un régime de compensation du pays où le crime a été commis. Cette liste n'est pas exhaustive.

Dépenses non médicales :
  • retour de la dépouille d'un citoyen canadien, victime d'un homicide dans un autre pays;
  • frais de déplacement (vol en classe économique/autobus/train) pour le retour au Canada d'un citoyen canadien, victime d'un crime, y compris les dépenses engagées pour l'échange de billets déjà achetés au moment où le crime a été commis;
  • frais de déplacement (vol en classe économique/autobus/train, hébergement, repas et dépenses accessoires selon les taux établis par le gouvernement du Canada) pour qu'une personne de confiance accompagne un citoyen canadien victime d'un crime à l'étranger, immédiatement après le crime et pour une période maximale de 60 jours;
  • frais de déplacement (vol en classe économique/autobus/train, hébergement, repas et dépenses accessoires selon les taux établis par le gouvernement du Canada) pour que la victime retourne dans le pays où le crime a été commis afin de témoigner à l'audience préliminaire ou au procès de l'accusé si le pays hôte refuse ou est incapable de payer le montant total, pour une période maximale de 60 jours. Les demandes de remboursement de ces dépenses doivent être accompagnées de documents officiels, d'un avis d'audience et de la ou des dates de procès, le cas échéant;
  • frais de déplacement (vol en classe économique/autobus/train, hébergement, repas et dépenses accessoires selon les taux établis par le gouvernement du Canada) pour qu'une personne de confiance accompagne un citoyen canadien victime d'un crime à l'étranger qui retourne dans le pays où le crime a été commis afin de témoigner à l'audience préliminaire ou au procès de l'accusé, pour une période maximale de 60 jours. Les demandes de remboursement de ces dépenses doivent être accompagnées de documents officiels, d'un avis d'audience et de la ou des dates de procès, le cas échéant;
  • dépenses engagées directement liées aux instants suivant le crime (p. ex. les frais de taxi pour se rendre au poste de police ou à l'ambassade canadienne ou au consulat canadien et les appels interurbains dans les instants suivant le crime);
  • dépenses pour remplacer des documents officiels volés nécessaires pour revenir au Canada, comme un passeport;
  • dépenses liées au paiement de frais consulaires;
  • dépenses liées à la traduction en anglais ou en français de rapports de police, de rapports médicaux ou de documents judiciaires;
  • dépenses liées à l'obtention d'une déclaration solennelle lorsque la victime n'était pas en mesure de signaler le crime à la police et aux affaires consulaires.
Frais médicaux connexes :
  • dépenses pour l'hospitalisation, les soins médicaux (y compris l'évacuation médicale, les prescriptions et autres traitements jugés nécessaires pour un médecin) ou les consultations (psychologue, psychiatre ou psychothérapeute) engagées dans le pays où le crime a été commis et qui sont directement liées au crime;
  • aide financière pour une consultation professionnelle ou une thérapie (dispensée par un psychologue ou un psychothérapeute agréé, un psychiatre ou autre professionnel recommandé par un médecin), d'un montant maximal de 5 000 $ sur une période ne dépassant pas cinq ans après l'incident;
  • aide financière pour une consultation professionnelle ou une thérapie pour les enfants mineurs ou à charge d'un adulte victime d'un crime (dispensée par un psychologue ou un psychothérapeute agréé, un psychiatre ou autre professionnel recommandé par un médecin), d'un montant maximal de 1 000 $ sur une période ne dépassant pas une année après l'incident, lorsque l'enfant a été exposé à l'infraction (p. ex. s'il a été témoin, visuel ou auditif, ou a été confronté à un incident de violence conjugale à l'endroit de l'un de ces parents survenu à l'étranger);
  • frais pour des soins médicaux ou dentaires directement liés à la perpétration du crime qui ne sont pas couverts par une assurance maladie privée ou publique et prescrits par un billet de médecin (p. ex. réparations dentaires pour des dents endommagées, remplacement de lunettes brisées ou fauteuil roulant détruit pendant la perpétration d'un crime);
  • prescriptions au Canada qui sont directement liées aux conséquences de l'infraction (comme la « pilule du lendemain », prescriptions pour prévenir des infections transmises sexuellement ou médicament contre l'anxiété ou la douleur) accompagnées d'un billet de médecin établissant un lien direct avec l'infraction, pour une période maximale de six mois;
  • dépenses liées aux funérailles jusqu'à un maximum de 2 500 $, lorsque ces dépenses ne sont pas couvertes autrement.

4.2 Dépenses inadmissibles

Les dépenses suivantes ne sont pas couvertes par le Fonds d'aide aux victimes :

  • dépenses couvertes par une assurance souscrite par l'entremise d'un employeur, une assurance maladie ou une assurance voyage de la victime ou du demandeur ou toute autre source de financement;
  • dépenses couvertes par le pays où le crime a été commis;
  • dépenses couvertes par la province ou le territoire de résidence après le retour au Canada;
  • pertes de salaire;
  • coûts d'indemnisation (paiement d'indemnités pour couvrir des pertes de revenu prévues ou pour des dommages ou pertes matériels ou des dommages physiques ou psychologiques attribuables à un acte criminel);
  • rançons (argent ou autre contrepartie payée ou promise pour la libération d'une personne ou d'un bien maintenu en captivité);
  • pots de vin (argent ou autre contrepartie payée ou promise en vue de corrompre une personne, comme un fonctionnaire, etc.);
  • frais juridiques;
  • dépenses pour l'hospitalisation, les soins médicaux ou dentaires non autrement prévues au paragraphe 3.2;
  • traitements chiropratiques, massages ou autres approches médicales alternatives (comme le yoga), à moins qu'ils ne soient prescrits par un médecin praticien et clairement liés à l'acte criminel;
  • dépenses engagées relativement à des crimes survenus avant le 1er avril 2007.

4.3 Fonds recueillis au moyen d'autres sources

Lorsque la victime, le demandeur, un membre de la famille ou un ami recueille des fonds par l'intermédiaire de médias sociaux ou des sites Web personnels de collecte de fonds pour couvrir des dépenses engagées à la suite d'un acte criminel commis dans un autre pays, la victime ou le demandeur est tenu d'attester que ces fonds ne sont pas utilisés pour couvrir les mêmes dépenses pour lesquelles la victime ou le demandeur demande un remboursement auprès du ministère de la Justice.

5. Planification des voyages

5.1 Renseignements généraux

Avant de voyager à l'étranger, les citoyens canadiens devraient visiter la section Voyager à l'étranger du site Web du gouvernement du Canada portant sur les voyages : https://voyage.gc.ca/voyager. On y trouve des renseignements utiles sur la santé et l'assurance voyage ainsi que d'autres conseils pratiques.

5.2 Assurance

On peut se procurer une assurance voyage auprès des agences de voyages, des courtiers d'assurance ou de la compagnie d'assurance de son employeur. Les sociétés émettrices de cartes de crédit peuvent aussi offrir une assurance voyage et maladie lorsque les dépenses de voyage sont payées à l'aide de cartes de crédit.

L'assurance voyage devrait inclure des assurances maladie, vie et invalidité qui contribueront à éviter ou diminuer de grandes dépenses, dont des frais d'hospitalisation ou de traitements médicaux à l'extérieur du Canada. Pour les citoyens canadiens qui voyagent en avion, le fait d'être assuré pour une annulation de vol, une interruption de voyage, la perte de bagages et le remplacement de documents pourra leur éviter des ennuis majeurs et des coûts supplémentaires. Les citoyens canadiens qui voyagent en voiture devraient avoir une assurance protégeant le conducteur et le véhicule en cas d'accident dans un autre pays.

Les citoyens canadiens devraient lire et comprendre les exigences relatives à l'admissibilité, les modalités, les limites, les restrictions et les exclusions de la politique.

6. Remboursement des coûts

Les dépenses admissibles seront remboursées à une personne qui présente des reçus officiels. Constitue un reçu officiel un document original ou une copie carbone affichant la date et le montant de la dépense payée, avec le nom, l'adresse, le numéro de téléphone et tout autre renseignement qui indique que les frais ont été engagés par le particulier. Toutes les devises autres que les dollars canadiens doivent être identifiées. Ne constitue pas un reçu officiel un reçu écrit à la main qui indique seulement que le particulier a donné un montant à une autre personne.

Si le demandeur atteste que le reçu a été perdu, détruit accidentellement ou impossible à obtenir, une déclaration personnelle peut remplacer le reçu.

6.1 Paiements anticipés

Dans certains cas, si une victime ou un demandeur atteste qu'il est incapable d'assumer les coûts initiaux et demande ensuite un remboursement au ministère de la Justice, un paiement anticipé jusqu'à concurrence de 70 % des coûts totaux estimés peut être versé. Le versement de paiements anticipés est à la discrétion du directeur responsable de la gestion du Fonds d'aide aux victimes.

6.2 Dépôts directs

Les paiements seront versés par dépôt direct dans le compte bancaire de la victime ou du demandeur, à moins que la victime ou le demandeur :

  • fournisse un raison valide expliquant ce qui l'empêche d'accepter un dépôt direct;
  • vit dans un pays étranger autre que les États Unis;
  • vit aux États Unis et ne possède pas de compte bancaire à la Bank of America.

7. Processus de demande

Un citoyen canadien victime d'un crime dans un pays étranger, ou un demandeur représentant une victime d'un tel crime, peut demander une aide financière en remplissant le formulaire de demande et en le soumettant au ministère de la Justice Canada aux fins d'examen. Les demandes, accompagnées de documents à l'appui (c. à d. rapports de police), peuvent être transmises par courriel, par télécopieur ou par la poste. La décision relative à l'admissibilité d'une victime ou d'un demandeur et au montant du financement est prise le plus rapidement possible, après la réception de la demande dûment remplie. Les victimes ou les demandeurs sont avisés de la décision par lettre, contenant une confirmation des dépenses qui seront couvertes.

8. Fausse déclaration

Une fausse déclaration peut entraîner l'obligation de rembourser les montants et pourrait constituer une fraude pour laquelle la victime ou le demandeur pourrait être tenu criminellement responsable.

9. Autres points à considérer

9.1 Aide consulaire

Les citoyens canadiens peuvent recevoir des services consulaires à l'extérieur du Canada par l'entremise du ministère des Affaires mondiales Canada. Pour trouver l'ambassade canadienne ou le consulat canadien le plus près, consultez le site Web suivant : https://voyage.gc.ca/assistance/ambassades-consulats.

Un citoyen canadien qui est victime d'un acte criminel grave avec violence dans un pays étranger doit de le signaler immédiatement (ou tenter de le faire) à l'ambassade canadienne ou au consulat canadien de la région. La principale préoccupation du personnel de l'ambassade ou du consulat est d'assurer la sécurité personnelle et physique de la victime. Le personnel consulaire peut fournir l'aide suivante :

  • organiser de l'aide en cas d'urgence médicale;
  • donner des conseils sur les sources de renseignements sur les lois et règlements du pays visité;
  • communiquer avec un proche parent, s'il est autorisé à le faire, en cas d'accident ou de décès;
  • demander aux autorités locales de mener une enquête sur des circonstances suspectes dans le cas d'un crime présumé ou apparent ou d'un décès;
  • dans certaines situations d'urgence ou exceptionnelles, consentir un prêt à un citoyen canadien pour un vol de retour au Canada.

9.2 Signalement des crimes à la police

Un citoyen canadien, victime d'un crime à l'étranger, devrait communiquer avec la police locale pour signaler l'incident et obtenir une aide immédiate afin d'assurer sa sécurité. Il est important d'obtenir une copie du rapport de police. Le rapport de police est utile à de nombreuses fins. Il peut fournir à la victime des coordonnées et peut être exigé par un assureur. Une copie du rapport de police devrait, dans la mesure du possible, être jointe à la demande d'aide financière présentée au Fonds d'aide aux victimes. Si le rapport de police n'est pas rédigé en anglais ou en français, un résumé du rapport dans l'une des deux langues officielles devrait être joint au rapport. Lorsque la victime n'est pas en mesure de communiquer avec la police ou d'obtenir une copie du rapport de police, elle doit fournir un témoignage par affidavit attestant qu'un crime a été commis à son endroit (voir l'annexe 1).

9.3 Affidavit / déclaration sous serment

Dans certaines circonstances, il peut être difficile pour une victime de signaler un crime à la police dans un pays étranger, plus particulièrement s'il s'agit d'une agression sexuelle. En pareilles circonstances, le Ministère acceptera un témoignage par affidavit.

Affidavit
Un affidavit est une déclaration par écrit faite sous serment ou avec affirmation solennelle devant une personne autorisée à le faire prêter ou à la recevoir.
Exemple de formulaire d'affidavit
À l'annexe 1 figure un exemple de formulaire d'affidavit que pourrait utiliser un citoyen canadien victimisé à l'étranger à la suite d'un crime grave.

10. Situations exceptionnelles

Le directeur responsable de la gestion du Fonds d'aide aux victimes peut, à sa discrétion, faire des exceptions à ces lignes directrices lorsque le bien-fondé de l'exception est clairement énoncé et conforme aux objectifs et limites du Fonds d'aide aux victimes.

11. Charte de service

Le Ministère s'est engagé à fournir des services de qualité à tous les clients, que ce soit par courriel, par correspondance ou par téléphone.

Nous nous engageons à :

  • vous offrir un service dans la langue officielle de votre choix;
  • vous traiter avec respect et courtoisie;
  • assurer un service fiable, en temps opportun et utile;
  • expliquer nos processus et décisions;
  • répondre rapidement aux demandes et aux plaintes;
  • protéger vos renseignements personnels conformément à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Nous vous demandons de :

  • laisser un message lorsque vous appelez, pour que nous puissions vous répondre et surveiller nos délais de réponse;
  • comprendre que nous traitons parfois un grand nombre de demandes;
  • vous abstenir d'utiliser un langage ou un comportement inapproprié, afin de favoriser un environnement de compréhension et de respect mutuel.

11.1 Normes de service

La prestation rapide et exacte de services satisfait aux normes suivantes :

Accusé réception
Notre objectif consiste à accuser réception de votre demande d'aide financière dans les cinq (5) jours ouvrables suivant la réception de votre demande.
Réponse aux communications
Notre objectif consiste à répondre à tous les appels téléphoniques, lettres et courriels dans les deux (2) jours ouvrables suivant la réception de votre message.
Paiements
Notre objectif consiste à traiter les paiements dans les vingt (20) jours ouvrables suivant la satisfaction des exigences énoncées dans la lettre de contribution.

11.2 Langue de service au public

Nous offrons les services dans les deux langues officielles, anglais ou français, que ce soit dans la correspondance, en ligne ou au téléphone.

11.3 Heures d'ouverture et cordonnées

Site Web
Des renseignements sont disponibles, 24 heures par jour et sept jours par semaine, sur le volet Canadiens victimes d'actes criminels à l'étranger du Fonds d'aide aux victimes à l'adresse suivante : http://www.justice.gc.ca/fra/fina-fund/jp-cj/fond-fund/etranger-abroad.html.
Courriel et coordonnées du Fonds d'aide aux victimes

Vous pouvez transmettre vos commentaires, questions ou un formulaire de demande rempli à l'une des adresses courriel suivantes :

Les courriels sont traités du lundi au vendredi (sauf les jours fériés) de 8 h 30 à 16 h 30 (heure normale de l'Est).

Notre adresse est la suivante :

Gestionnaire du Fonds d'aide aux victimes
Direction générale des programmes
Ministère de la Justice du Canada
284, rue Wellington, 6e étage
Ottawa (Ontario) K1A 0H8

Ligne téléphonique sans frais
Vous pouvez nous appeler au 1-888-606-5111 du lundi au vendredi (sauf les jours fériés) de 8 h 30 à 16 h 30 (heure normale de l'Est). En dehors de ces heures ou dans l'éventualité où nous sommes retenus par un autre appel ou un dossier urgent, vous pouvez laisser un message confidentiel. Votre appel vous sera retourné dans les deux jours ouvrables.

11.4 Commentaires

Le ministère de la Justice s'efforce d'améliorer de façon proactive votre expérience des services à la clientèle. À titre de client, vos besoins et vos préférences sont importants pour nous. Les commentaires positifs et constructifs sont toujours les bienvenus et devraient être envoyés par courriel à l'adresse pb-dgp@justice.gc.ca.

11.5 Surveillance

Les résultats de la norme de service énoncée ci dessus sont surveillés afin de déceler des problèmes et des tendances concernant les services. Les résultats ministériels seront publiés sur le site Web du ministère de la Justice.

12. Document de politique évolutif

La présente politique est un document évolutif et peut être modifiée de temps à autre pour s'assurer que la politique demeure conforme aux priorités du gouvernement.

Annexe 1 - Exemple de formulaire d'affidavit

CANADA
PROVINCE/TERRITOIRE DU/DE
(circonscription territoriale)

Si l'affidavit est soumis à l'extérieur du Canada, indiquer le lieu :

À SAVOIR :

Je soussigné(e), (nom complet), domicilié(e) au (adresse), suis, (profession ou occupation).

JE DÉCLARE SOUS SERMENT OU AFFIRME SOLENNELLEMENT CE QUI SUIT :

Le (jour, mois, année), à (lieu et pays), j'ai été victime d'un crime grave, à savoir (préciser le crime), pour lequel j'ai été incapable d'obtenir un rapport de police, parce que (préciser la raison).


Signature du déposant

DÉCLARÉ SOUS SERMENT OU AFFIRMÉ SOLENNELLEMENT devant moi à (ville ou village), dans le (comté ou district), dans la province/le territoire de (province ou territoire), le (date).


(nom complet)
Commissaire à l'assermentation

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