Formulaire no 2 : Consentement à la divulgation des renseignements personnels
Instructions
- Avant de remplir le formulaire, veuillez consulter la page Comment présenter une demande.
- Les formulaires ne peuvent être remplis en ligne. Ils doivent être imprimés, dûment remplis, puis numérisés et envoyés par courriel à ccrg-grcc@justice.gc.ca ou envoyés par la poste à l’adresse suivante :
Ministère de la Justice
Groupe de la révision des condamnations criminelles
284, rue Wellington
Ottawa, Ontario K1A 0H8
Écrire en lettres moulées
Je, [nom],
de [ville, village, municipalité],
de la province ,
a été condamné(e) pour [infraction]
relativement à [détails de l'infraction]
le [date de la condamnation].
Je présente, en vertu des articles 696.1 à 696.6 du Code criminel, une demande de révision de la condamnation susmentionnée.
Je consens à la divulgation des renseignements personnels me concernant, y compris les dossiers médicaux sous le contrôle de Service correctionnel Canada, de la Commission nationale des libérations conditionnelles ou de tout médecin praticien, psychologue ou psychiatre ou auprès de toute autre personne ou institution, aux représentants désignés du ministre de la Justice pour les aider à évaluer ma demande de révision.
Signature du demandeur
Date
Signature du témoin
Date
Nom au long du témoin
Province
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