Guide de traitement des victimes d’actes criminels: Application de la recherche à la pratique clinique (deuxième édition)

5.0 Les étapes du changement : un modèle pour le client

Souvent, les intervenants doivent déterminer quelle est la meilleure manière d’aider un client à surmonter le traumatisme de la victimisation. Les victimes d’actes criminels peuvent représenter un problème particulièrement difficile en raison de la gravité de leurs difficultés et du fait que chez non nombre d’entre elles les progrès s’accompagnent souvent de périodes de passivité et de régression. Prochaska et coll. [1992] ont conçu un modèle pour tenter d’expliquer comment l’individu change, par ses propres moyens aussi bien que sous l’effet d’une thérapie; c’est ce qu’ils ont appelé le modèle transthéorique de changement de comportement (MTCC). Ils ont constaté que le changement, chez l’individu, se composait d’étapes successives : la précontemplation (l’individu n’a pas l’intention de changer parce qu’il ne croit pas avoir un problème), la contemplation (l’individu est conscient d’avoir un problème et envisage sérieusement de changer), la préparation (l’individu prévoit passer bientôt à l’action), l’action (l’individu s’efforce vraiment de changer) et le maintien (l’individu persévère après avoir changé). Bien que l’on parle d’étapes, les intervenants doivent bien comprendre qu’un individu peut se trouver à toutes les étapes en même temps et passer de l’une à l’autre en fonction de la nature du problème qu’il éprouve (Prochaska et coll. [1992]).

5.1  Caractéristiques des différentes étapes

Même si très peu d’études ont été consacrées à l’application de ce modèle aux victimes d’actes criminels, il peut néanmoins aider les intervenants à comprendre les personnes qui veulent recevoir des services. Un petit nombre de travaux se sont intéresssés aux femmes victimes de violence conjugale et au raisonnement qu’elles font pour décider de poursuivre ou non la relation (Cluss et coll. [2006]; Shurman et Rodriguez [2006]). En ce qui concerne les victimes qui ont demandé de l’aide, une étude a porté sur des adultes qui, après avoir été victimes d’agressions sexuelles dans l’enfance, ont suivi une thérapie (Koraleski et Larson [1997]). Sur 83 sujets en thérapie, 38 (45,8 p. 100) étaient essentiellement à l’étape de la contemplation, 7 (8,4 p. 100) étaient à l’étape de la préparation et 26 (31,3 p. 100) étaient à l’étape de l’action. C’est souvent ce qui arrive : les gens entreprennent un traitement sans vraiment être certains de vouloir changer. Une victime peut se rendre compte qu’elle éprouve un problème causé par la victimisation et entreprendre une thérapie dans le but de traiter sa dépression et son anxiété (action). Elle peut cependant refuser de discuter du crime lui-même, en affirmant que celui-ci n’a rien à voir avec son état dépressif (précontemplation). Elle peut ensuite abandonner la thérapie tout en reconnaissant qu’elle a besoin d’aide (contemplation).

Tableau 5 – Le modèle transthéorique deu changement de comportement (Prochaska et coll. [1992])

  • Précontemplation
    Ces individus n’ont pas l’intention de changer. Souvent, ils ne savent pas qu’ils ont un problème, ou ils en nient l’ampleur ou la gravité. Souvent aussi, ils se préoccupent davantage de l’aspect négatif du changement et viennent en consultation seulement parce que d’autres les ont incités à le faire.

    Les intervenants peuvent rencontrer des victimes qui nient leurs problèmes ou leur traumatisme, mais leurs proches ont observé des changements de leur humeur, de leur comportement ou de leur santé en général. Certaines victimes peuvent même nier l’existence du crime (par exemple les victimes d’un viol par une connaissance).

  • Contemplation
    Ces individus savent qu’ils ont un problème et envisagent sérieusement de changer, mais ils ne font rien dans ce sens. Souvent, ils passent leur temps à se demander s’il vaut mieux rester comme ils sont plutôt que de consacrer beaucoup de temps, d’efforts et d’énergie à la résolution de leur problème.

    Les intervenants peuvent rencontrer des clients qui reconnaissent avoir besoin d’aide, mais qui sont paralysés par la honte ou par la peur de s’ouvrir à quelqu'un, la peur des réactions ou la peur d’aggraver leur état.

  • Préparation
    Ces individus reconnaissent qu’ils ont un problème et envisagent d’y apporter une solution dans très peu de temps. Après avoir examiné leurs habitudes, ces personnes ont souvent tenté de changer au cours de la dernière année, mais n’ont pas réussi à réaliser un changement durable.

    Les intervenants reconnaissent ces individus parce qu’ils ont réussi par eux-mêmes à faire certains changements et qu’ils attendent un rendez-vous ou ont essayé de suivre une thérapie. Habituellement, cette étape est très courte, car la personne est disposée à faire des efforts pour changer.

  • Action
    À cette étape, les individus s’efforcent vraiment d’améliorer leur situation.

    Pour les intervenants, il s’agit d'un traitement actif. Souvent, les membres de la famille et les autres soutiens y voient un « réel » effort et un changement. Habituellement, à cette étape, la victime réalise du moins en partie ses objectifs. Les thérapies classiques sont en général axées sur cette étape et ne tiennent pas compte de l’effort que représente pour la victime la décision de demander de l’aide. Elles ne tiennent pas compte non plus de l’effort nécessaire pour persister sur la bonne voie après le traitement.

  • Maintien
    Les individus qui parviennent au stade du maintien s’efforcent de préserver les progrès réalisés à l’étape de l’action. Loin d’être une étape statique, le maintien est un processus de changement.

    Les intervenants peuvent aider les victimes en leur montrant comment discuter de leur stress avec leurs soutiens, surveiller leur comportement, leurs pensées et leurs émotions et acquérir des habiletés pouvant les aider à éviter d’être de nouveau victimes d’un acte criminel.

C’est pourquoi les intervenants doivent déterminer quelle est la situation exacte de la victime et éviter de supposer qu’elle est prête à suivre un traitement intensif pour la simple raison qu’elle a sollicité de l’aide. Dans un tel cas, la victime risque d’être dépassée par la situation et sa détresse pourrait s’aggraver. Si nous insistons trop, elle peut se sentir contrainte; elle risque alors de mettre fin à la thérapie et de ne pas recevoir l’aide dont elle a besoin.

Pour le patient, le plus grand pas à franchir consiste à passer de la précontemplation aux trois étapes suivantes (Rosen [2000]), d’autant plus que les individus dits précontemplatifs considèrent que le traitement aggrave leur détresse et qu’ils font moins de progrès, et ils risquent davantage d’abandonner prématurément leur thérapie (Smith et coll. [1995]). Les intervenants doivent savoir que les gens qui sont à cette étape sont indûment inscrits sur les listes d’attente, manquent leurs rendez-vous et ne bénéficient pas vraiment de leur thérapie. Cela n’est pas surprenant puisqu’ils ne sont pas encore prêts à chercher une solution à leurs problèmes. C’est pourquoi il est important de convaincre tous les patients de tirer le meilleur profit de leur thérapie et de faire un usage judicieux des ressources (humaines et financières).

5.2  Adaptez vos interventions aux besoins des clients

Votre manière de travailler auprès des clients est une affaire très personnelle. Elle dépend de vos objectifs, de votre formation et de votre style personnel. Le MTCC propose cependant quelques suggestions sur la meilleure manière d’aider les clients. Nous sommes formés pour aider les patients qui sont à l’étape de l’action. Ils sont prêts à changer, ils sont généralement motivés et ils sont disposés à s’attaquer à leurs problèmes. La majorité des intervenants aimeraient bien n’avoir affaire qu’à des gens comme ça! Comme nous l’avons mentionné toutefois, les gens qui viennent vous consulter ne sont pas toujours aussi motivés.

Les individus qui sont principalement à l’étape de la précontemplation et de la contemplation peuvent aussi tirer profit des interventions, mais celles-ci peuvent différer de l’idée que s’en font habituellement les intervenants. Aux individus qui sont principalement à l’étape de la précontemplation, les intervenants peuvent offrir de la documentation écrite, comme des livres portant sur l’autothérapie ou des brochures décrivant les réactions les plus courantes. Ils peuvent également leur donner de l’information sur la victimisation et les traumatismes. Ces clients ne se rendent pas toujours compte que leurs symptômes sont liés à l’acte criminel, ni même qu’ils ont pu changer. Il faut se rappeler que bien souvent les précontemplatifs se retrouvent à notre bureau parce que d’autres les ont incités à venir nous consulter. En plus d’informer les victimes sur leurs réactions possibles, ces activités de « conscientisation » les incitent à faire quelque chose pour se débarrasser de leurs symptômes ou de leurs sentiments négatifs (Prochaska et coll. [1994]). Vous devez éviter d’exercer des pressions sur la victime et souligner les aspects liés à la santé pour que la victime puisse prendre une décision qui donne des résultats dans son cas (Frasier et coll. [2001]).

Rosen [2000] a constaté que les précontemplatifs et les contemplatifs peuvent être incités à solliciter de l’aide pour différentes raisons : ils voudront par exemple obtenir de l’information (conscientisation), considérer les effets sur eux-mêmes (réévaluation personnelle) et les autres (réévaluation par le milieu), éprouver et exprimer des émotions (soulagement radical) ou vérifier l’évolution des normes sociales (affranchissement social). Les intervenants peuvent aider ces individus en leur montrant ce qu’il leur en coûte de rester comme ils sont et les avantages qu’ils peuvent retirer en sollicitant de l’aide. La planification de la sécurité peut être importante selon les décisions des victimes [Frasier et coll. [2001]). Rappelez-vous que la plupart des changements chez l’individu se produisent entre l’étape de la précontemplation et l’étape de la contemplation (Rosen [2000]). Néanmoins, toute démarche visant à aider les victimes à accroître et à conserver leur motivation peut aussi les aider à retirer le maximum de leur thérapie. Pour les patients, faire des progrès et se sentir mieux sont une excellente source de motivation.

Ces activités peuvent aussi inciter la victime à prendre l’importante décision de solliciter de l’aide ou à chercher une solution à des problèmes particulièrement pénibles. De plus, ces interventions peuvent être utiles à tous les patients. Imaginez une victime de violence conjugale qui se sent mieux et dont le mari la traite bien (« phase lune de miel ») et promet de ne plus jamais la frapper. Il exerce une contrainte sur elle, lui disant qu’elle n’a pas foi en lui et que c’est pour cette raison qu’elle fréquente un groupe de thérapie. Cette victime aura besoin d’être appuyée parce qu’elle doit maintenant se convaincre qu’il peut être avantageux pour elle de poursuivre sa thérapie – son problème est réglé! C’est pourquoi l’intervenant doit comprendre les perceptions de la victime et sa conception de ce qui constitue une « amélioration ». Il peut l’aider à explorer le cycle des agressions, la possibilité des périodes de « lunes de miel » et les avantages à long terme d’un traitement, afin qu’elle puisse prendre la décision qui lui sera la plus profitable. Dans un certain sens, cette façon de procéder vise à fournir à votre client le plus d’information possible afin qu’il puisse déterminer d’une façon éclairée ce dont il a besoin pour améliorer sa vie.

Une fois que le client a atteint ses objectifs, il passe à l’étape du maintien. Dans un certain sens, c’est ce que Casarez-Levison [1992] décrivait en parlant du stade de la réorganisation et de la résolution du problème dans le traitement des victimes. Les intervenants peuvent aider les victimes à préparer cette étape en leur enseignant de bonnes aptitudes à la vie quotidienne. Les victimes doivent apprendre à reconnaître les signes annonciateurs d’une régression. Durant le traitement, les intervenants doivent de leur côté enseigner à leurs clients les moyens et les stratégies qui leur permettront de bien mettre en pratique ces aptitudes. Ces stratégies de prévention des rechutes aideront le sujet à surveiller son comportement et son milieu. Ainsi, on préviendra l’homme agressé dans un stationnement souterrain que ce genre d’endroit peut être déstabilisant pour lui. S’il décide ensuite de garer sa voiture dans un stationnement souterrain, il devra s’attendre à éprouver une plus grande détresse ou des symptômes associés plus graves. En l’aidant à acquérir de nouvelles aptitudes, l’intervenant l’aide non pas à éviter ce genre de situation, mais plutôt à maîtriser ses pensées et ses sentiments, de sorte qu’il puisse se sentir confiant lorsqu’il se retrouve dans des situations difficiles (autoefficacité).

Les cas les plus difficiles devraient être laissés à des cliniciens spécialisés; tous les intervenants devraient cependant se rappeler que le changement est un processus et que les victimes n’essaient pas intentionnellement de causer des difficultés. Le MTCC remet en question les vieux concepts de la « résistance » en nous obligeant à changer nos méthodes cliniques (Prochaska et coll. [1992]). Il peut être difficile de solliciter de l’aide quand on se sent en équilibre instable. Mitchell [1993] a observé que de nombreux de patients, et non seulement des victimes, s’engageaient dans une thérapie dans l’espoir qu’on leur vienne en aide, mais craignaient en même temps que le changement leur soit trop douloureux ou que leur vie soit trop profondément transformée.

Rappelons enfin que toutes ces techniques peuvent servir à motiver et à informer les membres du réseau de soutien naturel de la victime (famille et amis). Ainsi, une brochure portant sur les réactions courantes des victimes d’actes criminels, déposée sur une table, peut aider le client dans sa vie personnelle. De plus, la victime peut elle-même expliquer ces questions aux gens qui composent son système de soutien; elle les aidera ainsi à mieux comprendre sa situation et le fait de pouvoir les informer la fera se sentir plus efficace et plus autonome.

5.3 Notions de base