Changements d’attitudes chez les participants aux Programmes d’intervention auprès des partenaires violents (PIPV): un projet pilote
ANNEXE B: Formulaire de renseignements
Formulaire de renseignements
À remplir par le personnel de Changing Ways
- Numéro d'identité:
- Date de naissance:
- Date de début du programme:
- Renvoi:
- Base volontaire
- Probation
- Services d'intervention précoce
- Autre (précisez:
)
- Ancien client de Changing Ways:
- Oui
- Non
- Antécédents d'agressions? (autres que le comportement violent ayant conduit au renvoi)
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, combien?
- Rapport de police disponible?
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, s'agissait-il d'une agression grave (c.-à-d. susceptible de causer des dommages durables ou de constituer un danger de mort)?
- Oui
- Non
- Responsabilité du client (évaluée par l'animateur)
- grande
- moyenne
- faible
- très faible
- inexistante
- Minimisation du client (évaluée par l'animateur)
- très forte
- forte
- moyenne
- faible
- très faible
- Emploi:
- jour
- soir
- quarts de travail
- chômage
- Income:
- moins de 10 000 $
- de 10 000 à 14 999 $
- de 15 000 à 19 999 $
- de 20 000 à 24 999 $
- de 25 000 à 29 999 $
- de 30 000 à 34 999 $
- de 35 000 à 39 999 $
- de 40 000 à 44 999 $
- 45 000 $ et plus
- Vous identifiez-vous à un groupe ethnique particulier?
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, veuillez préciser. (Cochez tout ce qui s'applique, par exemple: Canadien et Français)
- Canadien
- Chinois
- Français
- Juif
- Anglais
- Allemand
- Écossais
- Portugais
- Écossais
- Européen (précisez )
- Irlandais
- Sud-Africain
- Italien
- Noir
- Ukrainien
- Amérindien
- Néerlandais (Pays-Bas)
- Autre (précisez )
- Oui
-
**Les cotations pour la section suivante concernent la victime de l'agression.
État de la relation avec la partenaire battue:
- single
- common law
- dating
- married
- divorced
- planning to divorce
- separated
Durée de la relation avec la partenaire battue:
Durée de la séparation avec la partenaire battue:
- Plan de réconciliation avec la partenaire battue?
- Oui
- Non
- En ce moment, l'homme a-t-il une partenaire qui n'est pas la partenaire battue?
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, s'agit-il:
- d'une union libre
- de fréquentations
- d'un mariage
- autre (veuillez préciser
)
- Pression exercée pour participer au programme?
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, de qui?
- agent de probation
- travailleur social
- partenaire
- autre (qui?)
Dans l'affirmative, la pression exercée était-elle?
- Extrême
- Énorme
- Moyenne
- Faible
- Très faible
- Alcohol intake:
- pas du tout
- moins d'un verre par mois
- un verre par semaine
- un verre par jour
- plus d'un verre par jour
- Consommation de drogue:
- pas du tout
- occasionnellement
- régulièrement
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