Adresse postale (Canada) (requis)
Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur le ministère de la Justice pour déterminer votre admissibilité au Fonds d’aide aux victimes. Votre participation est volontaire. Par contre, si vous ne remplissez pas ce formulaire, le ministère de la Justice ne pourra traiter votre demande. En soumettant le présent formulaire, (le demandeur) autorise le ministère de la Justice du Canada à partager tout renseignement qui s'y trouve à l'interne et dans l'administration fédérale ou à des entités non fédérales afin de prendre une décision sur votre admissibilité à recevoir de l’aide financière. La protection de vos renseignements personnels est importante pour nous. Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire de demande sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et ne seront utilisés ou communiqués qu'aux fins du traitement de cette demande. Notre engagement à protéger les renseignements personnels.
Si vous faites une déclaration fausse ou trompeuse, vous pourriez être tenus de rembourser tout montant reçu.
Pour obtenir de l’aide, veuillez téléphoner au 1-866-606-5111, par télécopieur au 613-954-4893, par courriel ou consulter notre site Web.