Demande d'aide financière aux victimes et aux personnes de confiance souhaitant assister aux audiences de la Commission des liberations conditionnelles du Canada

Renseignements personnels

Je postule à titre de? (Champ obligatoire)
Paiement
Je suis inscrite au dépôt direct auprès du ministère de la Justice du Canada? (Champ obligatoire)
Audience
Votre demande d’y assister a-t-elle été approuvée? (Champ obligatoire)
Frais de déplacement prévus (maximum de deux nuits et trois jours)
Avez-vous besoin de paiements anticipés? (Champ obligatoire)

Remarque

Les tarifs de voyages aériens ou par train sont en classe économique ou touriste. La Directive sur les voyages du gouvernement du Canada fixe des montants maximaux pour les repas. Les repas sont remboursés en fonction de la date de départ et celle du retour à la maison. Le remboursement des frais de garde d’enfant ou de personne à charge s’élève à 75 $ par jour avec un reçu, et à 35 $ par jour sans reçu. Vous devrez présenter vos reçus après la tenue de l’audience.

Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur le ministère de la Justice pour déterminer votre admissibilité au Fonds d’aide aux victimes. Votre participation est volontaire. Par contre, si vous ne remplissez pas ce formulaire, le ministère de la Justice ne pourra traiter votre demande. En soumettant le présent formulaire, (le demandeur) autorise le ministère de la Justice du Canada à partager tout renseignement qui s'y trouve à l'interne et dans l'administration fédérale ou à des entités non fédérales afin de prendre une décision sur votre admissibilité à recevoir de l’aide financière. La protection de vos renseignements personnels est importante pour nous. Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire de demande sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et ne seront utilisés ou communiqués qu'aux fins du traitement de cette demande. Notre engagement à protéger les renseignements personnels.

Si vous faites une déclaration fausse ou trompeuse, vous pourriez être tenus de rembourser tout montant reçu.</p>

    

Pour obtenir de l’aide, veuillez téléphoner au 1-866-544-1007 ou localement au 613-946-1077, par télécopieur au 613-954-4893, par courriel ou consulter notre site Web.