Réaction des victimes au traumatisme et conséquences sur les interventions : étude et synthèse de la documentation

2. Examen de la documentation (suite)

2. Examen de la documentation (suite)

2.6 Effet des caractéristiques avant le traumatisme sur l'adaptation et le rétablissement

Jusqu'à maintenant, nous avons fait ressortir de nombreuses différences individuelles dans le traitement de la victimisation. Les victimes d'un crime peuvent, à des degrés divers, adopter différentes conduites en ce qui concerne la recherche d'aide, l'adaptation ou la recherche d'information. Les changements cognitifs découlant de la victimisation peuvent avoir une influence sur les décisions que prend chaque personne. Il est toutefois possible aussi qu'une victime, sous l'influence du stress, ait recours à des stratégies d'adaptation et à des profils cognitifs éprouvés. Les profils cognitifs sont des modèles de pensée et de résolution de problèmes bien acquis. En d'autres termes, les victimes vont recourir aux stratégies d'adaptation à la victimisation acquises avant le traumatisme au lieu de se doter spontanément de nouvelles stratégies. On peut corriger cette tendance naturelle au moyen de traitements qui reposent souvent sur l'acquisition de nouvelles aptitudes et la thérapie cognitive, afin d'aider la victime à surmonter la victimisation (Resick et coll., 2002). La présente section porte toutefois sur les caractéristiques prétraumatiques qui peuvent influencer la manière dont la victime gère sa réaction au traumatisme ou au crime. La présente section porte plus particulièrement sur les antécédents de la victime, les caractéristiques de sa personnalité et les caractéristiques démographiques.

Antécédents de la victime

Comme nous l'avons déjà mentionné, les antécédents de victimisation sont un facteur important qui permet de prévoir une victimisation subséquente et une réaction plus grave (Brewin et coll., 2000; Byrne et coll., 1999; Messman et Long, 1996; Norris et coll., 1997; Nishith et coll., 2000). Sur le plan clinique, la résolution fructueuse d'une victimisation antérieure devrait avoir une incidence sur la manière dont une victime arrive à surmonter une victimisation subséquente. Brewin et coll. (2000) ont constaté que des antécédents de violence subie durant l'enfance aggravaient le risque d'apparition du syndrome de stress post-traumatique chez la victime. Ces chercheurs ont aussi constaté l'existence d'un moindre lien entre la fréquence du syndrome de stress post-traumatique et les mauvais traitements ainsi que les traumatismes subis durant l'enfance. De plus, les victimes qui ont éprouvé des symptômes graves du syndrome de stress post-traumatique résultant d'un traumatisme antérieur risquent plus d'être atteintes du syndrome de stress post-traumatique à la suite d'un nouveau traumatisme (Brunet, Boyer, Weiss et Marmar, 2001).

Comme nous l'avons mentionné, certains chercheurs affirment que la victimisation antérieure, et plus particulièrement les agressions sexuelles durant l'enfance, peut être liée à la victimisation subséquente en raison d'un déficit appréciatif cognitif (Nishith et coll., 2000). Selon Messman et Long (1996), les problèmes cognitifs, de comportement et de personnalité causés par la victimisation pourraient nuire subséquemment à la faculté de résoudre les problèmes. Il est important de rappeler que les difficultés cognitives liées à la résolution des problèmes pourraient avoir un effet étendu. En effet, si un enfant (ou un adulte) est victime d'un crime, sa vision du monde en subira les conséquences. Cela deviendra ensuite partie intégrante de la carte cognitive normale qu'il utilise pour prendre des décisions, résoudre des problèmes, surmonter les déceptions, établir des relations et venir à bout des difficultés quotidiennes normales. Les victimes auraient aussi une carte cognitive plus grande de ce qu'est un comportement « normal » dans leur univers et ne sauraient pas quand ou comment intervenir. En raison de cette difficulté d'apprécier les situations, ces victimes peuvent avoir tendance, par des choix conscients et inconscients, à s'exposer à des risques plus grands. La victimisation subséquente aurait pour effet d'approfondir cet apprentissage et de renforcer ce processus mésadapté. De plus, le déficit du processus de résolution des problèmes peut faire en sorte que ces victimes ont recours à des mécanismes d'adaptation mésadaptés, comme l'évitement et la consommation d'alcool et de drogue, au lieu de s'efforcer de changer la situation. Les lacunes du processus de prise de décisions ont aussi pour effet d'empêcher dans une certaine mesure ces victimes de savoir quand elles ont besoin d'aide ou quand elles doivent en chercher. Ces déficiences de la personnalité peuvent aggraver les symptômes du syndrome de stress post-traumatique, ce qui expose davantage ces victimes au syndrome en cas de victimisation ou de traumatisme subséquents. Les victimes peuvent ainsi s'engager dans une spirale descendante même si elles recourent à toutes leurs aptitudes et à toutes leurs ressources pour s'améliorer. Il est important de souligner que le lecteur ne doit pas considérer que cette explication revient à jeter le blâme sur les victimes; elle sert plutôt à montrer comment un individu peut devenir piégé dans un rôle de victime. Par contre, la personnalité de la victime peut jouer un rôle de médiation majeur dans la manière dont elle réagit au crime, manifeste ses symptômes et utilise ses facultés d'adaptation.

Caractéristiques de la personnalité

Dans toute cette étude, nous avons mis en évidence l'interaction entre le traumatisme et les caractéristiques de la personnalité quand nous avons discuté des autres questions se rapportant à la victimisation. Rappelons que les ruminateurs ont tendance à chercher du soutien social et en tirent profit, mais ils affirment souvent qu'ils ne se sentent pas écoutés (Nolen-Hoeksema et Davis, 1999). Davis et coll. (1998) soulignent que le fait pour certaines victimes de pouvoir tirer des éléments positifs de leur situation de survivant est lié à la dualité optimisme-pessimisme, les optimistes étant plus susceptibles de constater des changements positifs. D'autres chercheurs considèrent que l'autoefficacité peut être un facteur de résilience dans la réaction au traumatisme (Thompson, Kaslow, Short et Wyckoff, 2002).

Selon la théorie cognitive, les gens font leurs choix en fonction de leur confiance en leur faculté de maîtriser les résultats. « L'autoefficacité perçue repose sur la confiance qu'a une personne en ses capacités d'organiser et d'exécuter les suites d'actes nécessaires pour obtenir des résultats donnés » (Bandura, 1997, p. 3 [traduction]). L'autoefficacité est un mélange d'estime de soi et de confiance en sa capacité d'exercer une influence sur son milieu (agence) et englobe des concepts comme l'impuissance acquise, l'attitude de victime et la confiance. Au départ, selon la théorie, lorsqu'une personne devient une victime, sa capacité perçue de pouvoir surmonter son état de crise (autoefficacité) exercera une influence majeure sur ses pensées, ses émotions et son comportement. Notons que son pouvoir réel n'a pas d'importance; c'est plutôt la perception cognitive intérieure de l'individu qui détermine ses choix d'adaptation. Rappelons aussi que c'est le fait de penser que les autres vont accorder leur soutien à la victime ou que la police a ouvert une enquête qui est bénéfique pour la victime, et non le fait que cette impression est fondée (Norris et coll., 1997). On voit donc que les éléments cognitifs (les impressions) jouent un rôle important dans la diminution des effets de la victimisation et l'application des réponses d'adaptation.

Les individus qui sont fortement autoefficaces ont tendance à penser qu'ils pourront surmonter avec succès certaines situations de crise. En effet, à la suite d'une série d'expériences fructueuses, ils ont acquis certains comportements qui les conduisent souvent au succès. Cependant, une personne peut être très autoefficace dans un domaine (p. ex. les aptitudes physiques), mais peu dans un autre domaine (comme les habiletés arithmétiques). L'autoefficacité devient importante chez les victimes si elles ont l'impression qu'elles peuvent ou ne peuvent pas surmonter efficacement une situation de crise. Un exemple permettra d'expliquer mieux le rôle de l'autoefficacité dans la victimisation. Une victime de violence conjugale chronique peut choisir de ne pas quitter son partenaire violent parce qu'elle pense qu'elle ne peut pas changer sa vie. Les adultes qui ont été victimes de violence dans leur enfance sont plus susceptibles de faire preuve d'impuissance acquise et croire par conséquent qu'ils ne peuvent pas changer leur situation (autoefficacité faible). C'est ce qui peut expliquer pourquoi ils ne tentent pas d'exercer une influence sur l'issue d'une situation potentiellement dangereuse. Par contre, Thompson et coll. (2002) ont constaté qu'un degré élevé d'autoefficacité chez les femmes victimes de violence pouvait accroître leur capacité perçue d'obtenir des ressources matérielles et sociales importantes. Cela augmenterait donc la probabilité qu'elles mettent un terme à une relation violente. Dans un certain sens, l'autoefficacité correspond à l'impression qu'a une personne d'être capable d'effectuer des choix réalisables. Il est intéressant de noter que beaucoup d'interventions cliniques comportent des éléments qui obligent la victime à affronter et à surmonter des émotions et des souvenirs difficiles ou à acquérir et mettre en pratique de nouvelles aptitudes (Nishith et coll., 2002; Resick et coll., 2002).

L'autoefficacité peut aussi expliquer les choix d'adaptation. Bandura (1997) affirme que l'autoefficacité est le pivot du changement de comportement et de l'adaptation, parce que la perception de l'efficacité a une influence sur l'adoption, la durée et l'intensité des comportements d'adaptation. C'est pourquoi l'autoefficacité est considérée comme la structure sous-jacente de la personnalité qui détermine les choix d'adaptation. Comme nous l'avons mentionné, l'autoefficacité est issue des expériences fructueuses antérieures et fait partie des antécédents d'apprentissage de la victime. Ensemble, cet apprentissage et l'autoefficacité auront une incidence majeure sur le choix des aptitudes d'adaptation particulières que la victime pensera pouvoir utiliser avec succès. Par conséquent, si l'apprentissage a démontré que la dissociation est la meilleure stratégie d'adaptation, il est plus probable que celle-ci sera utilisée dans les nouvelles situations, surtout si d'autres stratégies ont échoué. D'autre part, si l'individu a déjà eu du succès grâce au soutien des autres, il est plus probable qu'il aura recours à cette stratégie. Encore une fois, les interventions cliniques semblent incorporer ces notions dans l'élaboration des nouveaux programmes (Nishith et coll., 2002; Resick et coll., 2002).

Il est intéressant d'observer que plus une victime est susceptible de recevoir du soutien de la part de sa famille et de ses amis, plus elle est susceptible aussi de solliciter du soutien professionnel (Norris et coll., 1997). L'une des raisons qui pourrait expliquer cette relation est liée à l'autoefficacité et au développement de la personnalité, c'est-à-dire le mode d'attachement. En résumé, l'attachement reflète nos premières expériences et nos attentes à l'endroit des personnes responsables de nous ainsi que nos attentes en ce qui concerne leur disponibilité émotionnelle dans les situations stressantes. Ces premières expériences déterminent la manière dont nous allons surmonter le stress et vivre nos relations interpersonnelles durant notre vie adulte. Par conséquent, une personne jouissant d'une grande autoefficacité et capable de maîtriser les difficultés complexes des relations humaines aura plus de chances d'entretenir des relations sociales de qualité. Les chercheurs ont examiné comment le mode d'attachement peut exercer une influence sur les choix d'adaptation chez les individus aux prises avec le stress et un traumatisme.

Mikulincer et coll. (1993) ont examiné ces modèles de relations interpersonnelles chez des étudiants israéliens deux semaines après la fin de la guerre du Golfe. Ils ont constaté que les individus ayant un mode d'attachement solide avaient recours à des stratégies de recherche de soutien en proportion relativement supérieure pour surmonter le traumatisme. Il est donc logique qu'ils puissent recourir aussi bien à des soutiens naturels qu'à des soutiens professionnels. En bas âge, les enfants qui se sentent en sécurité n'éprouvent pas de détresse excessive en l'absence de la personne responsable d'eux, sont typiquement confiants qu'elle va revenir et manifestent donc une confiance encore plus grande. Fondamentalement, ils ont acquis ce comportement en ayant observé à maintes reprises le retour de cette personne. Doués de la forte autoefficacité qui en résulte dans ce domaine, ils souhaitent davantage obtenir de l'aide et s'attendent davantage à ce que cette aide soit disponible et utile (Bandura, 1997).

Par contre, dans des conditions de stress, les personnes ambivalentes ont eu plutôt recours à des stratégies axées sur les émotions et ont éprouvé une détresse émotionnelle plus profonde (anxiété, dépression, hostilité, symptômes physiques et somatisation) ainsi que des pensées envahissantes liées à la guerre en réaction à la menace (Mikulincer et coll., 1993). Durant l'enfance, ces individus manifestent généralement une profonde détresse en l'absence de la personne qui en est responsable, et il est difficile de les rassurer. Les enfants qui pratiquent l'évitement manifestent aussi de la détresse quand ils sont laissés seuls, mais finissent par se résigner. Ils ont appris qu'ils ne pouvaient pas maîtriser leur univers social (faible efficacité sociale). Les étudiants qui avaient un mode d'attachement évitant avaient davantage recours à des stratégies de distanciation, par exemple en niant ou en minimisant leur détresse intérieure. Ces personnes ont appris qu'elles ne pouvaient pas compter sur leur environnement social et qu'elles devaient se concentrer sur leurs propres besoins pour paraître forts. Mikulincer et coll. (1993) ont d'ailleurs constaté que les personnes pratiquant l'évitement éprouvaient des symptômes physiques et des troubles de somatisation plus aigus, faisaient des crises de colère et niaient que tout cela pouvait avoir un lien avec le traumatisme. Le stress se manifestait aussi sous d'autres formes, même si les personnes déclaraient n'avoir aucune réaction négative au stress. Ces résultats indiquent que les personnes qui se sentent en sécurité sont davantage susceptibles de solliciter de l'aide, probablement parce qu'elles considèrent davantage que cette aide contribuera à réduire la détresse qu'elles éprouvent. Les deux autres groupes n'ont pas nécessairement le même genre d'attente.

Cette conclusion diffère quelque peu de la recherche sur les ruminateurs (Nolen-Hoeksema et Davis, 1999). Rappelons que les ruminateurs ont souvent sollicité du soutien social et en ont bénéficié, mais considéraient souvent aussi que cette aide était insuffisante ou limitée. Il est probable que les ruminateurs et les individus qui ont des attaches ambivalentes ont certaines caractéristiques en commun. L'une d'elles peut être l'importance accordée à la réaction de détresse, subjective. Une personne aux attaches ambivalentes et un ruminateur peuvent donc solliciter de l'aide, mais se concentrer sur les éléments émotionnels de leur détresse. La personne qui assure le soutien peut tenter de soulager la victime, mais sans succès. Le ruminateur ou la personne aux attaches ambivalentes peut alors avoir l'impression qu'elle n'est pas écoutée, ce qui aggrave sa détresse. En effet, ces personnes, à la recherche d'un soutien émotionnel, peuvent se rendre compte que les autres ne peuvent pas ou ne veulent pas leur offrir le genre de soutien dont elles croient avoir besoin. Par contre, les personnes aux attaches sûres qui cherchent à obtenir du soutien social peuvent avoir plus de facilité à en trouver et à s'en servir pour surmonter leur traumatisme au lieu de se concentrer uniquement sur leur détresse. Ce lien entre les travaux de recherche devrait faire l'objet d'une analyse empirique, mais il correspond aux données des deux études.

Les variables de la personnalité semblent imprégner tous les aspects du processus de la victimisation et de rétablissement. D'autres conclusions de recherche méritent toutefois d'être signalées. Les facteurs démographiques, en particulier, sont importants dans la mesure où ils permettent de reconnaître certains points communs des profils et des réactions des victimes. Bien que généralement ils n'ouvrent pas la voie à l'interprétation, ils nous aident à comprendre comment les victimes subissent le crime différemment. Ces questions sont examinées brièvement dans la section suivante.

Caractéristiques démographiques

Il y a un rapport inégal entre les variables démographiques, d'une part, et la victimisation et le traumatisme, d'autre part. Norris et coll. (1997) ont constaté que les variables démographiques ne permettaient pas de prévoir la détresse autodéclarée. Greenberg et Ruback (1992) ont toutefois conclu que les femmes étaient plus susceptibles de déclarer qu'elles ressentaient de la peur. Brewin et coll. (2000) signalent que selon certaines études les femmes sont plus susceptibles d'être atteintes du syndrome de stress post-traumatique, tandis que d'autres ne le sont pas. Ils attribuent cette anomalie aux différences des échantillons : les échantillons pris dans la collectivité tiennent compte des deux sexes, au contraire des échantillons pris dans le milieu militaire. En revanche, selon Leymann et Lindell (1992), les femmes affirment qu'elles bénéficient d'un meilleur soutien social, ce qui, comme on le sait, peut contribuer beaucoup à soulager la détresse.

L'âge, dans l'optique du traumatisme causé par un crime, a aussi retenu l'attention des chercheurs. Rappelons que de nombreuses études ont mis en évidence les conséquences négatives des agressions sexuelles subies durant l'enfance (Byrne et coll., 1999; Messman et Long, 1996). Des études ont aussi conclu d'une façon relativement uniforme que les adultes plus âgés éprouvaient davantage de crainte à l'égard du crime, peu importe qu'ils aient été victimes ou non (Weinrath, 2000). Dans une étude portant sur les différentes conséquences du traumatisme causé par une agression sexuelle, Wilmsen-Thornhill et Thornhill (1991) ont constaté qu'en réaction à une agression sexuelle vaginale les femmes en âge de procréer éprouvaient une réaction traumatique plus vive que les femmes qui n'étaient pas en âge de procréer (soit les préadolescentes et les femmes ménopausées). Selon leur étude, tous les groupes ont fait état de symptômes en réaction à l'agression sexuelle, mais les femmes qui n'étaient pas en âge de procréer manifestaient des réactions traumatiques équivalentes peu importe la nature de l'agression sexuelle. Les femmes en âge de procréer éprouvaient un traumatisme plus grave quand elles avaient subi une agression sexuelle vaginale et qu'il y avait présence de sperme. Les auteurs invoquent une perspective évolutive et font observer que le traumatisme causé par l'agression sexuelle est aggravé par le fait que la victime a subi une relation avec un partenaire sexuel imposé (Wilmsen-Thornhill et Thornhill, 1991).

Une étude tenant compte de la race s'applique particulièrement bien au contexte canadien. Weinrath (2000) a examiné les différences, en ce qui concerne la peur du crime, entre les Autochtones canadiens et la population générale à l'aide des données des recensements et d'un sondage. La taille de ses échantillons est très impressionnante, soit plus de 18 000 Autochtones interrogés et plus de 10 000 autres Canadiens. En comparant les Canadiens autochtones aux Canadiens non autochtones, il a observé des taux plus élevés de victimisation avec violence chez les Canadiens autochtones, mais aucune différence dans l'évaluation de la peur du crime (Weinrath, 2000). Selon lui, cet écart s'expliquerait en partie par le fait que les Canadiens autochtones mènent une vie particulièrement stressante et que la peur du crime ne fait pas partie de leurs principales priorités. Cependant, en examinant les agressions sexuelles, Calhoun et Atkeson (1991) ont constaté que la culture pouvait influencer l'accès aux attitudes personnelles, au soutien social et à d'autres caractéristiques pouvant retarder le rétablissement.

Les variables démographiques offrent donc quelques avenues intéressantes. Il semble toutefois que la personnalité, le soutien et le crime possèdent des caractéristiques particulières qui exercent une influence majeure sur la réaction au traumatisme. Les attitudes et convictions intimes, combinées à des signes de détresse, sont susceptibles de déterminer comment une victime s'efforcera de surmonter son traumatisme et si elle cherchera à obtenir de l'aide. Nous allons maintenant nous intéresser à la recherche d'aide, en examinant notamment les différences individuelles en ce qui concerne le désir de participer à des interventions actives, comme les traitements. La disponibilité du traitement et le choix des techniques d'intervention spécifiques en fonction des clients peuvent être une avenue productive de la prestation des services.

2.7 Choisir l'intervention en fonction du client : disponibilité du traitement

L'un des modèles permettant de comprendre comment les victimes peuvent réagir aux interventions est le modèle transthéorique de la disposition au changement (MTT) (Prochaska, DiClemente et Norcross, 1992). Le MTT s'appelle ainsi parce que ces chercheurs voulaient savoir comment les gens changent leur comportement sans égard à un modèle théorique particulier. Ils ont donc examiné ceux qui changent d'eux-mêmes et ceux qui changent dans le cadre d'interventions structurées afin de dégager des stratégies et des approches communes et en tirer le MTT. En résumé, le MTT suppose que l'individu passe par différents processus psychologiques et comportementaux quand il désire changer. Ce modèle et la recherche qui lui est associée peuvent avoir des incidences pour les victimes et leurs soutiens en les aidant à cibler des pensées et des actes spécifiques susceptibles d'aider à surmonter la victimisation. Le MTT comporte cinq étapes de disposition au changement, soit la précontemplation, la contemplation, la préparation, l'action et le maintien.

À l'étape de la précontemplation, l'individu n'a pas l'intention de changer de comportement ou de corriger ses problèmes. En général, cette recherche s'est intéressée aux individus qui n'envisageaient pas de changer dans un avenir prévisible (Prochaska et coll., 1992). À cette étape, les individus sont souvent inconscients du problème ou nient son importance ou sa gravité. Souvent, ces personnes se présentent au thérapeute parce que leurs proches les ont incitées à chercher de l'aide. Comme l'indiquent Prochaska et coll. (1992), ces personnes peuvent souhaiter changer, mais n'ont pas vraiment l'intention de faire un effort sérieux dans un avenir rapproché. Dans le cas des victimes d'un crime, cette attitude pourrait se manifester chez la personne qui nie l'existence de problèmes ou de symptômes associés au traumatisme, alors que ses proches ont constaté des modifications importantes de son caractère, de son comportement ou de sa santé en général. Les personnes évitantes dont il a été question précédemment entrent généralement dans cette catégorie (Mikulincer et coll., 1993).

Les personnes qui sont à l'étape de la contemplation sont conscientes de leur problème et envisagent sérieusement de changer. Elles ne sont toutefois pas encore déterminées à agir. Souvent, ces gens passent beaucoup de temps à examiner les pour et les contre du problème et de sa solution. Souvent aussi, ils semblent hésiter entre leur évaluation positive du statu quo et la somme d'efforts, d'énergies et de privations à laquelle ils devront consentir pour résoudre le problème. Chez les victimes, ce dilemme peut se manifester quand elles reconnaissent que le problème existe et qu'elles ont besoin d'aide, mais qu'elles se préoccupent aussi de certaines questions comme la honte, la peur de raconter son histoire, la peur des réactions, la crainte de voir les choses s'aggraver si elles en parlent. Cette ambivalence peut les entretenir dans l'inaction même si elles connaissent bien les conséquences négatives de cette inaction.

Prochaska et coll. (1992) ont aussi décrit une étape particulièrement courte, qu'ils appellent la préparation. À cette étape, les gens reconnaissent l'existence du problème et décident de faire quelque chose en très peu de temps. En examinant le changement d'habitude, ces gens ont souvent tenté de faire des changements dans l'année écoulée, mais ne sont pas parvenus à faire des changements durables (Prochaska et coll., 1992). Chez les victimes qui veulent suivre un traitement, il peut s'agir d'une personne qui a fait certains changements de sa propre initiative et qui attend un rendez-vous ou a déjà suivi une thérapie qu'elle a interrompue avant que tous ses problèmes aient été réglés.

À l'étape de l'action, les gens s'efforcent activement de changer leur comportement, leurs pensées, leurs sentiments ou leur milieu afin de résoudre leur problème. Cette étape, axée sur les activités qui doivent provoquer le changement, exige une plus grande détermination de la part de l'individu. C'est souvent ce que la plupart des personnes de l'entourage (famille, conjoint, thérapeute) considèrent comme un « changement ». Prochaska et coll. (1992) indiquent que ce faux lien entre l'action et le processus de changement ne tient pas compte de tout le travail nécessaire pour parvenir à ce point. Ils ajoutent que l'importance accordée à l'action ne tient pas compte non plus de tout le travail nécessaire pour que ce changement soit durable. L'étape de l'action comporte aussi un autre élément, soit l'atteinte d'un objectif spécifique. Par exemple, une victime atteinte du syndrome de stress post-traumatique peut viser à réduire certains symptômes spécifiques, mais le traitement pourra être jugé fructueux seulement quand les symptômes négatifs seront revenus à leur niveau avant le traumatisme.

Enfin, les gens qui sont à l'étape du maintien s'efforcent de prévenir une rechute et renforcent les gains acquis à l'étape de l'action (Prochaska et coll., 1992). L'étape du maintien n'est pas statique; elle est la continuation du processus de changement. La personne devra peut-être persévérer pendant un court laps de temps ou même poser certains actes ou conserver certaines habitudes pendant toute sa vie. Sur le plan clinique, pour les victimes qui avaient l'habitude de réprimer leurs symptômes négatifs, cela peut vouloir dire qu'elles devront discuter de leurs agents stressants quotidiens avec leurs soutiens naturels au lieu de laisser la situation s'aggraver jusqu'à un stade pathologique. De plus, comme la victimisation présente un risque de nouvelle victimisation, la persévérance peut exiger que la personne adopte des comportements positifs qui viennent rompre ce cycle.

Il faut souligner ici que Prochaska et coll. (1992) ne considèrent pas ce modèle transthéorique comme un modèle expérimental qui, une fois mené à terme, n'a jamais besoin d'être revu. En fait, toute personne qui entreprend de changer peut se trouver à chacune des cinq étapes simultanément, selon le problème ou les symptômes qu'elle éprouve. Par exemple, une victime peut reconnaître qu'elle éprouve un problème résultant de la victimisation et peut demander des médicaments qui l'aideront à surmonter la dépression ou l'anxiété. Ce comportement correspond à l'étape de l'action. Cependant, cette même personne peut refuser de suivre tout type de psychothérapie ou de participer à une thérapie en groupe et affirmer qu'elle n'éprouve pas le besoin de discuter de son problème. Cette attitude correspondrait davantage à l'étape de précontemplation ou peut-être à l'étape de contemplation. En outre, cette personne pourrait prendre des médicaments pendant un certain temps, puis cesser en raison des effets secondaires. Cela la ramènerait à l'étape de contemplation ou de préparation, selon ce qu'elle déciderait de faire. C'est ce caractère dynamique du MTT qui le rend particulièrement intéressant pour les cliniciens.

Le MTT jette un éclairage nouveau sur la résistance classique à la thérapie, qui devient ainsi un décalage entre les étapes et les interventions. Les cliniciens, les auxiliaires paraprofessionnels et autres spécialistes ont l'habitude de préparer des programmes conçus uniquement à l'intention des clients motivés et « prêts ». Les livres et les programmes d'autothérapie s'adressent aussi à ce groupe. À cause de cette erreur « d'orientation », bien des gens n'arrivent pas à changer pour le mieux. Malheureusement, ces échecs sont intériorisés et risquent de compromettre la possibilité que la personne tente à nouveau de changer. En ce qui concerne le sevrage du tabac, Prochaska et coll. (1992) expliquent qu'environ 50 à 60 p. 100 des fumeurs sont à l'étape de précontemplation, 30 à 40 p. 100 songent à cesser de fumer (étape de contemplation) et seulement 10 à 15 p. 100 sont prêts à cesser (préparation et action).

Sur le plan clinique, ces étapes ont des incidences d'ordre thérapeutique. Pour inciter les gens à passer de l'étape de la contemplation aux étapes suivantes, on utilise une grille de décision formelle ou informelle (Prochaska et coll., 1994). Cette grille permet à la personne d'examiner concrètement les avantages et les inconvénients anticipés. En examinant douze échantillons de personnes tentant de changer divers comportements, Prochaska et coll. (1994) ont constaté que dans tous ces échantillons les personnes qui étaient à l'étape de précontemplation mettaient en évidence les inconvénients liés au changement d'un comportement à problème. Ils ont observé aussi que dans onze échantillons les individus à l'étape de l'action mettaient en évidence les avantages liés à un changement de comportement (seul l'échantillon de cocaïnomanes faisait exception). Dans sept échantillons l'équilibre entre les avantages et les inconvénients d'un changement de comportement se situait à l'étape de la contemplation (faire de l'exercice changeait à l'étape de la préparation, tandis que les comportements délinquants, l'utilisation d'un écran solaire, les régimes riches en gras et la mammographie changeaient à l'étape de l'action et auraient pu survenir à l'étape de la préparation).

Rosen (2000) affirme que 70 p. 100 de la variance entre les étapes dans le cas des processus cognitivo-affectifs résulte du contraste entre l'étape précédant l'intention et les autres étapes. Ces processus cognitivo-affectifs de changement sont : la collecte de renseignements (conscientisation), la réévaluation des conséquences pour soi (autoréévaluation), l'expérimentation et l'expression des émotions (allégement dramatique), l'évaluation des conséquences pour les autres (réévaluation du milieu) et le désir de changer les normes sociales (libération sociale). Ces résultats ont des conséquences profondes pour les victimes d'un crime et pour les personnes qui sollicitent de l'aide, car il se peut que celles qui croient n'avoir aucun problème relatif au crime soient justement celles qui devraient être repérées et triées. Autrement dit, l'étape la plus importante du changement consiste à décider qu'elles ont besoin d'aide.

En ce qui concerne les processus du comportement, Rosen signale que 50 p. 100 de la variance entre les étapes se situe entre l'étape précédant l'intention et toutes les autres étapes. Les processus du comportement sont notamment la substitution de nouveaux comportements (contre-conditionnement), le contrôle des signaux du milieu (contrôle des stimulus), l'autogratification ou la gratification par les autres (gestion du renforcement), le recours au soutien social (relations d'aide) et la volonté de changer (autolibération). Lorsqu'on examine ces actes, on peut comprendre comment le MTT est issu d'une documentation clinique axée sur le changement des comportements relatifs à la santé et sur les troubles liés à la toxicomanie. Rosen (2000) souligne que les clients suivant une psychothérapie, par opposition à une thérapie axée sur des comportements particuliers, étaient plus susceptibles de montrer une variance entre les étapes en ce qui concerne le recours à la conscientisation, à l'autoréévaluation et à une relation d'aide. Le recours aux processus du comportement dans le cadre d'une psychothérapie était généralement moindre; cependant, aucune des psychothérapies examinées ne comportait de traitements axés sur le comportement. Rosen (2000) prévient qu'il ne faut pas considérer le MTT comme une solution miracle permettant de comprendre le changement en cours de traitement et indique plus particulièrement qu'il ne cadre pas facilement dans le modèle de la psychothérapie.

Un exemple permet d'illustrer l'importance de ce concept. Revenons à la recherche portant sur le mode d'attachement (Mikulincer et coll., 1993); dans un tel cas, la victime évitante se trouverait à l'étape de précontemplation. Elle ne reconnaît pas l'existence de symptômes liés au traumatisme; elle manifeste des degrés plus élevés de symptômes physiques, de somatisation et de colère. Il est probable que ses proches, témoins de ces réactions, vont remarquer la détresse de la victime et inciter celle-ci à obtenir de l'aide. Cependant, exposées aux interventions habituellement axées sur les actes, ces victimes vont se refermer, retireront très peu de bien du traitement et l'abandonneront probablement. Cependant, à la lumière de la recherche sur le MTT, ces victimes seront mieux servies par des interventions axées sur de l'information se rapportant aux différentes réactions à la suite d'un crime (conscientisation) ou leur montrant comment elles ont changé après le crime (autoréévaluation) et quels sont les effets ressentis par leur famille et leurs amis (réévaluation du milieu). Au lieu de remettre en question l'attitude de la victime qui considère que le crime n'a eu aucune influence sur elle, on lui offre l'occasion d'apprendre comment le crime a pu l'influencer. De cette manière, la victime peut plus facilement examiner ses réactions et déterminer plus librement ce qu'elle doit faire pour améliorer son fonctionnement. Tout cela reste de la théorie, et nous allons maintenant nous intéresser aux recherches qui appliquent le MTT aux victimes.

Malheureusement, peu de travaux de recherche portent sur l'application du MTT aux victimes d'un crime. Une étude porte sur l'application du MTT à une thérapie destinée aux adultes victimes d'agressions sexuelles durant l'enfance (Koraleski et Larson, 1997). Sur 83 victimes d'agressions sexuelles suivant une thérapie, ces auteurs ont établi que 38 d'entre elles (45,8 p. 100) étaient à l'étape de la contemplation, 7 (8,4 p. 100) étaient à l'étape de la préparation et 26 (31,3 p. 100) étaient à l'étape de l'action. Conformément au modèle, ils ont constaté que les clients rendus à l'étape de l'action avaient recours aux processus comportementaux de changement davantage que les clients rendus à l'étape de la contemplation. Ils ajoutent que ces victimes d'agressions sexuelles durant l'enfance ont recours aux processus cognitivo-affectifs plus tôt durant la thérapie et recourent par la suite davantage aux processus du comportement, ce qui, selon les auteurs, correspond à la séquence observée dans les descriptions cliniques de la thérapie pour victimes d'agressions sexuelles (Koraleski et Larson, 1997).

Cependant, Koraleski et Larson (1997) n'ont pas trouvé que les victimes à l'étape de la contemplation étaient plus susceptibles de recourir aux méthodes cognitivo-affectives. Le MTT présuppose que ces processus sont utilisés plus fréquemment durant les premières étapes et sont progressivement délaissés à mesure que la personne approche de l'étape de l'action. Par contre, les clients en psychothérapie ont tendance à recourir à ces stratégies à toutes les étapes, et cela peut être nécessaire dans une psychothérapie traditionnelle (Koraleski et Larson, 1997). D'un point de vue clinique, cela est logique. Lorsqu'elle se concentre sur une habitude ou un problème en particulier, la personne est capable de cibler des activités en vue du changement, mais quand les problèmes deviennent plus diversifiés et plus complexes, la personne peut être contrainte de reconsidérer un bon nombre de ses convictions et de ses émotions pour arriver à résoudre ces problèmes. Par conséquent, la psychothérapie générale, dont l'objet est plus global, peut faire en sorte que l'individu se trouve à l'étape de l'action pour certaines questions, à l'étape de précontemplation pour d'autres questions, et de même pour chaque étape. On pourrait d'ailleurs affirmer que la thérapie est un processus qui consiste tout d'abord à aider le client à trouver des solutions aux problèmes qu'il a définis, puis à trouver des solutions aux autres problèmes qu'il peut découvrir au cours de la thérapie.

Toujours en ce qui concerne l'applicabilité du MTT aux victimes d'un crime, un autre domaine mérite d'être examiné. Traditionnellement, l'objectif de la thérapie, selon le MTT, est de mettre un terme au comportement qui cause un problème (sevrage du tabac, mauvaise alimentation, etc.). Cependant, en ce qui concerne le traitement des conséquences psychologiques du crime, cet objectif n'est peut-être pas réaliste. En d'autres termes, l'objectif n'est peut-être pas de mettre fin à un comportement, mais plutôt d'atténuer la détresse causée par le crime. Il serait donc plus important de reconsidérer le MTT afin d'établir de nouvelles données de résultat (Morera, Johnson, Parsons, Warnecke, Freels, Crittenden et Flay, 1998).

D'après ces recherches, le passage de l'étape de la précontemplation à l'étape de la contemplation est crucial. Smith, Subich et Kalodner (1995) ont constaté que les clients qui mettent fin prématurément à leur thérapie sont le plus souvent à l'étape de la précontemplation. Ces clients considèrent généralement qu'ils ont fait peu de progrès thérapeutiques, éprouvent une plus grande détresse psychologique et réalisent rarement leurs objectifs. Sur le plan logistique, il leur arrive souvent de manquer leurs rendez-vous, d'être sur des listes d'attente et d'empiéter sur le temps du clinicien. Selon le MTT, ce comportement s'explique par le fait que les interventions prévues à l'étape de l'action ne correspondent pas aux besoins des personnes qui ne reconnaissent pas encore l'existence de leur problème. En aidant les victimes qui sont à l'étape de la précontemplation à sortir de ce cadre contraignant, on pourrait améliorer leur qualité de vie de même que l'efficacité des interventions, en augmentant leur motivation et en réduisant leur supposée résistance. Les interventions visant à aider les victimes à reconnaître qu'elles ont un problème pourraient donc être très utiles aux fournisseurs de services. Les chercheurs ont constaté que les mesures du MTT sont très stables et très fiables (Madera et coll., 1998). Il semble selon eux que les mesures du MTT peuvent servir de mesure de résultat pour déterminer si les efforts dans le but de changer aident vraiment la personne à mieux franchir les étapes du modèle.

2.8 Conclusion de l'étude de la documentation

En conclusion, il semble bien que la victimisation provoque chez les victimes des changements cognitifs et émotionnels et une modification du comportement. Les caractéristiques de l'individu avant la victimisation, les caractéristiques du crime, la réaction des soutiens, les stratégies d'adaptation, les différentes variables de la personnalité et le recours aux interventions sont des facteurs étroitement liés les uns aux autres. La présente étude avait pour but de combler les importantes lacunes de la documentation sur les changements cognitifs que subissent les victimes d'un crime, en regroupant des champs de recherche très diversifiés. Une bonne part de l'information ainsi présentée doit donc être considérée comme un point de départ dans ce domaine.

À la lumière de l'information présentée ici, le lecteur pourra tirer quelques conclusions générales en établissant des liens entre la présente étude et les connaissances cliniques. Les trois sections qui suivent visent à intégrer encore davantage cette étude de la documentation en mettant l'accent sur ses différentes incidences. L'objectif premier de cette intégration est de mettre en évidence les applications cliniques pertinentes. La troisième section contient des recommandations générales visant à approfondir la recherche de manière à mieux soutenir les initiatives destinées aux victimes et la pratique clinique.